报名登记表
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儿童姓名
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性 别
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出生年月
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父 母 亲
姓 名 |
父亲
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诊断病名
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诊断时间
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母亲
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诊断单位
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联系电话
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联系地址
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咨
询
内
容
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语
言 |
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模
仿 |
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精
细 |
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认
知 |
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粗
大
运
动 |
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咨
询
内
容
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生活
自理 |
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与人交往方面
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刻板行为 |
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异常的行为表现
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有无攻击行为
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有无上过正常幼儿园
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家长
补充 |
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家长要求
解决的
实际问题
及要求 |
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填表说明:
1、将表格以
word格式复制后填写
2、请按照孩子的实际能力填写
3、表格填写完毕后请将此表格发送至中心邮箱:huicong2004@sina.com
4、我们在收到表格后回尽快回复您!